هوالشافی

فرم پذیرش کلینیک زیبایی و طب سنتی دکتر اکبری

دوستان گرامی توجه داشته باشید کسانی که این فرم را پر میکنند میتوانند یصورت مراجعه حضوری و ویزیت آنلاین با کلینیک زیبایی و طب سنتی دکتر اکبری نوبت خود را رزرو کنند. باتشکر

نام و نام خانوادگی*
نوع رزرو*
تاریخ رزرو*
YYYY slash MM slash DD

تاریخی که میخواهید نوبت رزرو فرمایید
زمان تقریبی رزرو*

: ساعت

دقیقه

زمان تقریبی حضور را وارد فرمایید
علت مراجعه*
در این قسمت پیش پرداخت برای شما تعیین خواهد شد
سن بیمار*
ماه تولد*
محل تولد*
شغل*
کدام یک از موارد زیر را دارید؟*
- سیگار
- الکل
- مخدر
- هیچکدام
رنگ زبان
گروه خونی*
یبوست*
وضعیت جنسی*
وضعیت خواب*
حرارت بدن*
میزان عطش
میزان تعریق
میزان اشتها*
زبان
نبض
ملتحمه و چشم
جثه*
پوست
موی سر
آدرس دقیق*
خیابان شهر استان کدپستی
تلفن*
سابقه بیماری قبلی
در صورت وجود توضیح مختصر بنویسید
ارسال مدارک پزشکی
فایل ها را به اینجا بکشید

Accepted file types: jpg, png, pdf, Max. file size: 256 MB.
در صورتی که مدارک پزشکی از بیماری قبلی یا حال حاضر دارید در این قسمت ارسال فرمایید
مجموع پیش پرداخت
0 ریال
Phone
این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .